Bedrijven die veel gevaarlijke stoffen bewerken of bewaren moeten verplicht een risicoanalyse uitvoeren. 'Maar een risicoanalyse zegt lang niet alles'. Aldus dr. Wim Smit, die aan de UT het vak veiligheid- en risicomanagement doceert.
Zou S.E. Fireworks ooit een risicoanalyse hebben uitgevoerd? Wim Smit vermoedt van niet. De WMW-docent kan er slechts naar gissen, maar hij denkt dat de vuurwerkleverancier de gevaren voor de omgeving nooit echt berekende. 'Het is een bestaand bedrijf dat sinds 1976 langzaam uitbreidde. De risico's werden steeds groter. Op een gegeven moment is er vast een grens overschreden die een risicoanalyse noodzakelijk maakte. Maar in zo'n historisch gegroeide situaties blijft die analyse vaak achterwege.'
Alle bedrijven die een 'aanmerkelijke hoeveelheid' gevaarlijke stoffen bewerken of opslaan moeten een risicoanalyse uitvoeren. Een dergelijk onderzoek bestaat volgens Smit uit drie fasen. Eerst gaan deskundigen kijken wat voor soort ongevallen er optreden. Daarna gaan ze uitrekenen hoe groot de kans op een ongeval is. En tot slot communiceren de bedrijven de gevaren naar overheden en onwonenden en stellen ze een rampenplan op.'
Risico's voor de bevolking worden uitgedrukt in twee categorieën. Het individuele risico en het groepsrisico. 'Voor gevaarlijke installaties geldt vaak dat de kans op een dodelijk slachtoffer niet groter mag zijn dan één op een miljoen per jaar', aldus Smit. 'Maar zo'n cijfer zegt niets over de omvang van een ramp. In het verkeer is het individuele risico bijvoorbeeld veel groter. En dat "accepteert" iedereen.'
Het groepsrisico geeft daarom de grootte van een mogelijke ramp aan. 'De kans op tien dodelijke slachtoffers tegelijkertijd mag dan niet groter zijn dan één op de honderdduizend per jaar', zegt Smit. 'De kans op honderd doden één op de tien miljoen. En zo neemt dat kwadratisch toe.'
Maar er is nog een extra veiligheidsmaatregel waar riskante bedrijven aan moeten voldoen. Sinds 1976 vallen veel fabrieken met gevaarlijke stoffen binnen hun poorten onder de zogenaamde Seveso-richtlijn.
De richtlijn werkt met twee drempelwaarden. Bedrijven die meer dan tien ton explosieve stoffen bezitten zijn zorgplichtig. Fabrieken met meer dan 200 ton moeten een risico-evaluatie maken.
Dat betekent overigens niet dat bedrijven die tien ton vuurwerk opslaan ook onder de richtlijn vallen. De Seveso-norm geldt alleen voor stoffen die in de gevaren klasse één punt één (1.1) vallen. Hoeveel van deze massa explosieve poeder S.E. Fireworks in bunkers bewaarde is niet bekend. Volgens de milieuvergunning die de gemeente Enschede verleende mocht de vuurwerkhandelaar in ieder geval niet meer dan honderd kilogram opslaan. En die hoeveelheid ligt ruim onder de drempelwaarde.
Of je nou met de Seveso-richtlijn of met een gewone risicoanalyse te maken hebt, je drukt de gevaren uit in getallen', vat Smit samen. 'Door het nemen van technische veiligheidsmaatregelen kun je de theoretische kans op een ongeluk bijvoorbeeld verminderen. Maar dat betekent niet dat de calamiteit nooit optreedt.'
Het is het probleem van de kleine kansen en de grote gevolgen. Smit: 'Sommige mensen zeggen: "De kans is zo klein, menselijkerwijs gesproken kan het niet voorkomen." Ander benadrukken juist de andere kant. "De kans is klein, maar de gevolgen kunnen catastrofaal zijn. Dus moeten we alle voorzorgsmaatregelen nemen." Het is maar net waar je het accent legt.'
'Bovendien is de waarde van een risicoanalyse beperkt', stelt Smit. 'Het is slechts één aspect. Veel belangrijker zijn de menselijke fouten, dekwaliteit van het veiligheidsmanagement, de bedrijfscultuur.'
Juist die onderliggende factoren zijn cruciaal. 'In theorie kan een gevaarlijke installatie er veilig uitzien. Volgens de berekeningen is de kans op een ramp heel klein. Alle technische veiligheidsmaatregelen zijn immers genomen. Maar als iemand een deur open laat staan...'
Niet dat Smit de schuld bij die ene werknemer wil leggen die de zogenaamde menselijke fout maakte. 'Dan voer je geen goede oorzakenanalyse uit. Eén foute handeling op zich hoeft niet tot een ramp te lijden. Meestal is het een aaneenschakeling van factoren.'
De WMW-docent neemt de catastrofe met de Harald of Free Enterprise als voorbeeld. 'De bootsman liet de deur van de veerboot open staan. Dus die man zou daarom schuldig zijn. Maar omdat de kade nog niet aan de hoogte van de nieuwe ferry was aangepast, voer die met volle ballasttanks. Daardoor lag de veerboot veel dieper in het water dan normaal. Wat het risico op kapseizen aanzienlijk groter maakt. Ter vergelijking: een poosje daarvoor stak een andere veerboot nog zonder problemen met open deuren het kanaal over.'
Smit hoopt al met al dat de onafhankelijke onderzoekscommissie onder leiding van voormalig ombudsman en oud-UT-medewerker M. Oosting diep genoeg graaft. 'Hoe gingen werknemers met risico's om? Was het veiligheidsmanagement goed genoeg? Heeft de gemeente de vergunningen adequaat gehandhaafd? Die vragen zijn even belangrijk als de vraag naar wie nou precies de deur van de bunker open liet staan.'
